[paytium name=”Adhésion Simple” description=”Adhésion simple” button_label=”Payer”] [paytium_field type=”hidden” label=”Adhésion Simple” default=”Hidden data” /] [paytium_field type=”label” label=”Adhésion Simple €40.00″ amount=”40″ tax=”0″ /] [paytium_field type=”email” label=”Email” required=”true” /] [paytium_field type=”phone” label=”Téléphone” required=”true” /] [paytium_field type=”lastname” label=”Nom” required=”true” /] [paytium_field type=”firstname” label=”Prénom” required=”true” /] [paytium_field type=”text” label=”Adresse” required=”true” /] [paytium_field type=”text” label=”Code Postal” required=”true” /] [paytium_field type=”text” label=”Ville” required=”true” /] [paytium_field type=”text” label=”Pays” default=”France” required=”true” /] [paytium_total /] [/paytium]